Заведующему БМАДОУ
«Детский сад № 9»
____________________________________

от_____________________________
(ФИО родителя (законного представителя)
паспорт____________________________________
(серия, номер)

_______________________________
_______________________________
_______________________________
(когда, кем выдан)

проживающей (щего) по адресу:

_______________________________
_______________________________
_______________________________
(тел.родителя (законного представителя)

Согласие
на обучение обучающегося по адаптированной общеобразовательной
программе
Я, _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя))

являющийся матерью/ отцом/ законным представителем (подчеркнуть)
обучающегося______________________________________________________
_______________________________________________________________,
(ФИО (при наличии) ребенка, дата рождения)

руководствуясь частью 3 статьи 55 Федерального закона от 29.12.2012 №
273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» и на основании
рекомендаций Территориальной психолого-медико-педагогической комиссии
(ПМПК) от «___»___________ 20___года № _______, заявляю о согласии/
не
согласии
(нужное
подчеркнуть)
на
обучение
моего
ребенка_________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

по адаптированной основной общеобразовательной программе дошкольного
образования________________________________________________________
в БМАДОУ «Детский сад № 9»_______________________________________
(сокращенное наименование образовательной организации по Уставу)

в
соответствии
с
рекомендациями
ТПМПК
с_________________________________________________________________
(указать дату начала реализации программы)

______________
(Дата)

_______________________
(подпись заявителя)