Рег.№_________

Заведующему
БМАДОУ «Детский сад № 9»
_____________________________
от___________________________
_____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме обучающегося в БМАДОУ «Детский сад № 9» на обучение по
дополнительной общеобразовательной программе
Прошу принять моего ребенка
(фамилия имя отчество ребенка)

на обучение
Дата и место рождения ребенка:
Адрес проживания ребенка: город
ул.
Номер сертификата дополнительного образования

индекс
дом _ кор.

кв.

(при достижении ребенком 5 летнего возраста)

Данные о родителях (законных представителях):
Мать:
Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства (индекс)
Контактный телефон
Отец:
Фамилия, имя, отчество
Место жительства (индекс)
Контактный телефон
Законный представитель:
Фамилия, имя, отчество
Место жительства (индекс)
Контактный телефон
С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, приложением к
лицензии на дополнительную образовательную деятельность, Уставом БМАДОУ
«Детский сад № 9», дополнительными общеобразовательными программами и другими
документами, регламентирующими организацию и осуществление дополнительной
образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся ознакомлен (а)
подпись родителя (законного представителя)

дата:

(
подпись

фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя

)