Заведующему
БМАДОУ «Детский сад № 9»
__________________________
от _______________________
_______________________________
_______________________________

Инд. №

(Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка)

ЗАЯВЛЕНИЕ (Инд. № _________)
Я,
______________________________________________________________________являясь
(фамилия, имя, отчество (при наличии))

родителем
(законным
представителем)______________________________________
_____________________________________________________________________________
__
(фамилия, имя отчество (при наличии) ребенка, дата рождения)

Свидетельство о рождении серия _______ номер ____________, дата выдачи _________
адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка:
индекс
_____________________,
область
___________________________________________,
город _______________________, пос. __________________, лица __________________,
дом ________, квартира_______
прошу зачислить ребенка в БМАДОУ «Детский сад № 9» на обучение по
образовательным программам дошкольного образования.
Документ, подтверждающий установление опеки (при наличии):
_____________________________________________________________________________
__
Выбираю язык образования, родной язык из числа языков народов Российской
Федерации,
в
том
числе
русский
как
родной
язык
______________________________________________
(указать язык)

Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программ
дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации
обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации инвалида (при наличии) (подчеркнуть) – есть/нет.
Желаемый вид направленности группы (отметить любым значком):
 общеразвивающая _________________________________________________________
 компенсирующая
__________________________________
(указать
особенность
развития)
 оздоровительная
____________________________
(указать
направленность
оздоровления)
 комбинированная
__________________________________
(указать
особенность
развития)
Необходимый режим пребывания ребенка (отметить любым значком):
 полный день (10,5-12 часов)
 круглосуточного пребывания (24 часа)
 кратковременного пребывания (до 5 часов)
 сокращенного дня (8-10 часов)
 продленного дня (13-14 часов)
Фамилия (-ии), имя (имена), отчество (-а) (последнее при наличии) полнородных и (или)
неполнородных
братьев
и
(или)
сестер
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Желаемая
дата
приема
ребенка
на
обучение_________________________________________
Данные о родителях (законных представителях) ребенка:
Мать:________________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество (при наличии))
_________________________________________________________________________
(контактный телефон, адрес электронной почты)

Отец:________________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество (при наличии))

___________________________________________________________________________
(контактный телефон, адрес электронной почты)

Законный представитель:_______________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество (при наличии))

___________________________________________________________________________
(контактный телефон, адрес электронной почты)

_________________
дата

_______________________________
подпись заявителя

С лицензией на осуществление образовательной деятельности, Уставом
Образовательной организации, с образовательными программами, документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, с
распорядительным актом органа местного самоуправления городского округа о
закреплении образовательных организаций за конкретными территориями городского
округа, правами и обязанностями воспитанников и их родителей (законных
представителей), в т.ч. через официальный сайт ознакомлен(а)
_________________
_____________________________
дата
подпись заявителя