Заведующему БМАДОУ «Детский сад № 9»
Ловыгиной Елене Александровне
от______________________________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя))
проживающего
________________________________________
________________________________________
(адрес регистрации)
________________________________________
________________________________________
(адрес проживания)
паспортные данные_______________________
________________________________________
________________________________________
_______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ №_______
Прошу выплачивать мне компенсацию платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за
присмотр и уход за детьми, за ребенка _________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, возраст ребенка)
зарегистрированного по адресу________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________,
(полный адрес)
проживающего по адресу ____________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________________________
(полный адрес)
контактный телефон ________________________________________________________________________,
путем перечисления компенсации на счет в кредитной организации _________________________________
___________________________________________________________________________________________.
(указать наименование кредитной организации и номер счета)

О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение выплаты компенсации,
обязуюсь сообщить.
Прилагаемые документы:
1. _________________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________________
4.__________________________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________________________
«____» _____________ 20___ г.
_________________
(подпись заявителя)
Я, ___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по существующим технологиям
обработки документов с целью предоставления компенсации в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование органа, выдавшего паспорт (иного документа,
удостоверяющего личность);
5) сведения о доходах;
6) информация о выплаченных суммах компенсаций;
7) номер счета по вкладу (счета банковской карты).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152 -ФЗ «О персональных данных»,
осуществляется на основании моего заявления.

«____» _____________ 20___ г.

_________________

ДОКУМЕНТ ПОДПИСАН ЭЛЕКТРОННОЙ

ПОДПИСЬЮ
СВЕДЕНИЯ О СЕРТИФИКАТЕ ЭП
Сертификат

603332450510203670830559428146817986133868575811

Владелец

Ловыгина Елена Александровна

Действителен

С 10.03.2021 по 10.03.2022